Ревматизм: симптомы и методы лечения

Ревматизм по официальной международной терминологии называется острой ревматической лихорадкой (ОРЛ). Это системная патология, при которой воспалительный процесс локализуется преимущественно в сердечно-сосудистой системе. Чаще всего возникает у детей и взрослых после перенесенной ангины, фарингита, других болезней, вызванных возбудителями стрептококковой группы.

Ревматизм — что это

Ревматизм или ОРЛ — это воспалительное инфекционно-аллергическое системное заболевание. Патология преимущественно поражает оболочки сердца — миокард и эндокард. В результате деформируется клапанный аппарат, развивается сердечная недостаточность и порок сердца. Ревматическое поражение сосудов и сердца выявляют у 80% пациентов с приобретенными пороками сердца.

До 18 века ревматизм считали болезнью, которая поражает исключительно органы опорно-двигательного аппарата. Но в 18 веке врачи начали описывать ревматические пороки сердца. Поэтому ревматизм часто называют именем двух ученых — болезнь Сокольского-Буйо.

Ревматическая лихорадка имеет хронический характер, ее рецидивы часто наблюдаются весной и осенью. В ревматический процесс, помимо сердца и суставов, могут быть вовлечены серозные оболочки, кожные покровы, центральная нервная система.

Виды ревматизма:

• сердечный;

• суставный;

• кожный;

• мышечный;

• нервной системы с поражением оболочек мозга;

• ревматический плеврит;

• абдоминальный синдром с резким началом, повышением температуры, тошнотой, кишечными спазмами.

Основная группа пациентов — дети и подростки 7-15 лет. Дошкольники и взрослые болеют реже. Представительницы женского пола болеют в 3 раза чаще, чем мужчины. 

Причины заболевания

Основная причина ревматической атаки — инфекция, вызванная стрептококком. Чаще всего это скарлатина, тонзиллит, фарингит, отит, рожа, родильная горячка. После перенесенной стрептококковой инфекции у 97% людей формируется стойкий иммунитет. Но у 3% иммунный ответ не вырабатывается, при повторном заражении стрептококком возникает сложная воспалительная реакция аутоиммунного характера.

Провоцирующие факторы:

• плохое питание, авитаминоз;

• неправильное лечение стрептококковой инфекции;

• скученность людей;

• неблагоприятные социально-бытовые условия;

• сниженный иммунитет;

• молодой возраст;

• аутоиммунные патологии в анамнезе;

• алкогольная, наркотическая зависимости;

• частые переохлаждения, травмы суставов.

Значение имеет и наследственная предрасположенность. У больных острой ревматической лихорадкой наблюдается высокое носительство специфических антигенов — В-лимфоцитарный аллоантиген.

Патогенез ревматизма

При проникновении стрептококковой инфекции в организм он начинает синтезировать защитные антитела. Образуются иммунные комплексы, которые циркулируют в крови, оседают в микроциркуляторном русле.

Стрептококки вырабатывают токсичные вещества и ферменты. Токсин стрептолизин Oповреждает ткани сердца, стрептолизин S — органы опорно-двигательного аппарата. Ферменты участвуют в развитии воспалительного процесса.

Иммунная система воспринимает продукты жизнедеятельности патогенов, атакует их. Но при этом страдает миокард, соединительная ткань.

Симптомы ревматизма

Основной признак ревматизма — поражение сердца на фоне ревмокардита. Патология сопровождается одновременным поражением эндокарда и миокарда. Часто этот симптом бывает единственным проявлением болезни. От того, насколько сильно выражены признаки кардита, зависит степень тяжести и прогноз острой ревматической лихорадки.

Побочные симптомы ревматизма разнообразны и зависят от того, какие органы вовлечены в него. Болезнь чаще всего начинается остро — температура повышается до 38-39 градусов, беспокоит утомляемость, головная боль, обильное потоотделение, носовые кровотечения.

Чаще всего первые симптомы ревматизма проявляются через 1-2 недели после перенесенной стрептококковой инфекции.

Возможные признаки ревматизма:

1. Артралгия. Возникает боль в суставах коленей, локтей, плеч, голеностопа, запястья. Дискомфорт исчезает в одних суставах, но появляется в других. Проблемные участки отекают, краснеют, повышается местная температура, нарушается подвижность сочленений. Но через несколько дней дискомфорт стихает, деформации суставов не наблюдается. Но умеренный болевой синдром может беспокоить долго.

2. При ревматическом кардите беспокоит боль в сердце, сбои сердечного ритма, одышка. Возникает астенический синдром — слабость, утомляемость, снижение работоспособности, отеки, тяжесть в области правого подреберья. Признаки поражения тканей сердца наблюдаются у 70-85% пациентов. Патологический процесс может охватывать разные участки сердца, но миокард страдает всегда.

3. Признаки диффузного миокардита — одышка, учащенное сердцебиение, боль в области сердца, снижение артериального давления. При физических нагрузках появляется кашель. При тяжелом течении наблюдаются симптомы недостаточности кровообращения, сердечной астмы или отека легких. 

4. При перикардите беспокоит умеренная или сильная тупая, давящая боль в грудной клетке, которая отдает в шею, плечи, левую лопатку. Дискомфорт нарастает постепенно, в отличии от стенокардии, может длиться несколько дней. Нитроглицерин при этом не помогает, но незначительные улучшения наступают после приема сильных анальгетиков. 

5. При эндокардите пациенты жалуются на слабость, одышку, отсутствие аппетита и снижение веса. Кожа приобретает нездоровый оттенок, появляются множественные мелкие кровоизлияния на слизистых и кожных покровах.

6. При поражении центральной нервной системы проявляется ревматическая хорея. У пациента непроизвольно подергиваются мышцы, наблюдается мышечная и эмоциональная слабость, нарушение координации, возникают проблемы с психикой и работой речевого аппарата. 

7. Кожные проявления ревматизма. Бледно-розовые высыпания в форме колец в области голени, на туловище. Ревматические узелки — плотные, безболезненные, малоподвижные образования под кожей округлой формы. Могут быть единичными или множественными, локализуются в области крупных и средних суставов.

8. При локализации ревматического процесса в мышечных тканях беспокоит боль и онемение конечностей, скованность движений после пробуждения. Некоторые пациенты жалуются на бессонницу, депрессивные состояния, панические атаки.

Редко диагностируют ревматические поражения внутренних органов — ревматическая пневмония или плеврит, нарушение функций почек, боль в животе, рвота, напряжение мышц брюшины.

Классификация 

В современной ревматологии применяют классификацию острой ревматической лихорадки, которая была принята Ассоциацией ревматологов России в 2003 году.

В соответствии с новой классификацией, каждая повторная атака — это новый эпизод ОРЛ, а не обострение хронического ревматизма. Новый эпизод может закончиться выздоровлением или привести к развитию хронической ревматической болезни сердца.

Классификация по проявлениям и результату:

1. По общеклинической интерпретации. Острая ревматическая лихорадка — приступ возник впервые. Возвратная ревматическая лихорадка — патология возникает после предыдущей атаки.

2. По общеклиническим проявлениям. Наличие основных и дополнительных симптомов.

3. По результатам. Полное выздоровление или развитие ревматической болезни сердца.

Классификация по характеру течения:

• острая — менее 3 месяцев;

• подострая — 3-6 месяцев;

• затяжная — более полугода;

• латентная или скрытая — характерные симптомы и лабораторные изменения отсутствуют, патологию выявляют после формирования пороков сердца;

• рецидивирующая — течение волнообразное, быстро развивается недостаточность внутренних органов.

При активной фазе наблюдаются характерные клинические проявления ревматизма. При неактивной клиническая картина смазанная. 

Стадии развития ревматизма

Степень тяжести ревматизма определяют по стадии нарушения кровообращения:

1. Первая или начальная. Нарушения кровообращения наблюдаются только при физических нагрузках. Пациента беспокоит одышка, тахикардия, повышенная утомляемость. В состоянии покоя неприятные ощущения исчезают. Гемодинамика в норме.

2. Вторая или выраженная. На фоне длительной недостаточности кровообращения нарушается гемодинамика — возникают застойные процессы в большом и малом кругах кровообращения. Дискомфорт наблюдается в состоянии покоя. При стадии II А неприятные симптомы выражены умеренно, поскольку гемодинамика нарушена только в одном отделе сердечно-сосудистой системы. При стадии II Б в патологический процесс вовлечены все отделы сердечно-сосудистой системы. 

3. Третья или конечная, дистрофическая. Сопровождается серьезными нарушениями в гемодинамике, обмене веществ, в тканях развиваются необратимые поражения.

В ассоциации кардиологов Нью-Йорка степень тяжести болезни определяют по функциональным классам:

1. Первый. У пациента есть болезни сердца в анамнезе, но на физическую активность не влияют. При привычных нагрузках слабость, учащенное сердцебиение, одышка, давящие ощущения в груди отсутствуют.

2. Второй. В состоянии покоя неприятные ощущения не беспокоят. Но даже при небольшой физической активности возникает слабость, тахикардия, одышка, боль в области сердца.

3. Третий. На фоне заболеваний сердца физическая активность значительно ограничена. Пациент чувствует себя нормально только в состоянии покоя. Любые нагрузки приводят к появлению неприятных ощущений.

4. Четвертый. Даже при минимальных нагрузках возникает сильный дискомфорт. В состоянии покоя наблюдаются симптомы стенокардии, сердечной недостаточности.

Осложнения ревматизма

Осложнения острой ревматической лихорадки зависят от стадии болезни:

• Через полгода после ревматической атаки развивается недостаточность митрального клапана. Из-за неполного смыкания образуется обратный ток крови из левого желудочка в левое предсердие.

• Через 2 года формируется митральный стеноз. Кольцо клапана между левым предсердием и желудочком сужается, нарушается процесс выброса крови.

К другим осложнениям ОРЛ относят:

• тромбоз, тромбоэмболия, тромбоэмболические осложнения в виде инфаркта селезенки, почек, сетчатки, ишемии головного мозга;

• спаечные процессы в плевре, перикарде;

• инфекционный эндокардит;

• приобретенный порок сердца;

• прогрессирующая сердечная недостаточность;

• мерцательная аритмия;

• нарушения в работе почек, органов слуха или зрения.

Все эти состояния считаются угрожающими для жизни, нередко приводят к летальному исходу.

Диагностика ревматизма

Основные диагностические критерии — наличие больших и малых проявлений, недавняя стрептококковая инфекция в анамнезе.

Большие проявления ревматизма — полиартрит, хорея, кожные проявления, кардит. Малые — лихорадка, боль в суставах, изменения в крови и на ЭКГ.

Диагноз «острая ревматическая лихорадка ставят» при выявлении у пациента 2 больших или одного большого и 2 малых критериев.

Основные методы диагностики:

• клинический анализ крови — высокая СОЭ, количество лейкоцитов выше нормы;

• коагулограмма;

• анализ на С-реактивный белок — при ревматизме положительный;

• тесты на определение уровня ревматоидного фактора, циркулирующих иммунных комплексов;

• анализы для выявления уровня стрептококковых антител;

• бакпосев из зева для выявления бета-гемолитического стрептококка А;

• ЭКГ, УЗИ сердца, ЭхоКГ, фонокардиография — показывают наличие приобретенных пороков сердца, нарушения ритма и проводимости сердца, позволяют оценить тоны и характеристику шумов;

• рентген легких — сердце увеличено, наблюдаются изменения в сердечной ткани;

• при наличии поражения суставов — гониометрия для оценки подвижности сочленений, исследование синовиальной жидкости, МРТ и КТ суставов.

Проводят дифференциальную диагностику для исключения инфекционного эндокардита, неревматического миокардита, других сердечных патологий, болезни Лайма.

Лечение ревматизма

При активной фазе ревматизма показана госпитализация, пациенту нужно 2-3 недели соблюдать постельный режим. В стационаре проводят активную медикаментозную терапию, постепенно наращивают двигательную активность при помощи ЛФК.

В медикаментозной терапии применяют препараты следующих групп в виде инъекций, таблеток или наружных средств:

• люкокортикостероиды;

• нестероидные противовоспалительные средства;

• иммунодепрессанты;

• гамма-глобулины;

• антибиотики пенициллинового ряда — при выявлении очагов инфекции или признаков стрептококковых патологий;

• симптоматическое лечение — сердечные гликозиды, диуретики, бета-блокаторы;

• при гиперкинезах — нейротропные препараты;

• хондропротекторы;

• витамины. 

Дополнительно обязательно проводят санацию потенциальных очагов инфекции. При пороке сердца требуется хирургическое вмешательство.

При стационарном лечении физиотерапию применяют ограничено. В острой фазе болезни при выраженной артралгии назначают УФО на суставы. Хорошо помогает электрофорез с лекарственными средствами. В фазе затухания — индуктотермия, ДВМ-терапия.

Быстро устранить суставные проявления ревматизма помогает препарат Артракам. Это хондропротектор на основе чистого глюкозамина, оказывающий противовоспалительное, обезболивающее действие и способствующий восстановлению костной и хрящевой ткани. Артракам практические не имеет противопоказаний, побочные реакции во время лечения возникают редко. Форма выпуска — порошок для приготовления раствора для приема внутрь.

Во время ремиссии показано санаторно-курортное лечение в Кисловодске, Сочи, Мацесте или на ЮБК, лечебная физкультура, сероводородные, радоновые и углекислые ванны. Для снижения риска рецидива весной и осенью необходимо месяц принимать нестероидные противовоспалительные препараты.

Все пациенты с ревматизмом находятся на диспансерном учете. Это необходимо для недопущения рецидива, своевременного выявления осложнений.

Диета при ревматизме

Диета при острой ревматической лихорадке необходима для уменьшения воспаления, улучшения процессов обмена, укрепления соединительной ткани, снижения риска развития осложнений.

При кардите необходимо уменьшить суточное количество соли, употреблять не более 300 г углеводов в день. Это поможет уменьшить проявления воспалительного процесса. Количество белков — 2 г на килограмм веса.

Список запрещенных продуктов:

• маринады, соленья — задерживают воду в организме;

• выпечка, хлеб из белой муки, сладости — содержат много углеводов;

• копчености, жирная пища, бобовые овощи — плохо усваиваются, излишняя нагрузка на пищеварительную систему;

• напитки с кофеином — нарушают процессы обмена;

• любой алкоголь.

Питание дробное — небольшими порциями 5-6 раз в день. Последний прием пищи за 3 часа до сна. Обязательно соблюдать питьевой режим — употреблять в день 1,5-2 л воды. При остром ревматизме в активной фазе — до 1 л.

Полезные продукты:

• натуральные, несладкие кисломолочные продукты — оказывают противовоспалительное действие;

• сезонные овощи, фрукты — восполняют дефицит витаминов, улучшают работу сосудов, сердечной мышцы;

• авокадо, оливковое масло — источник витамина E, который является антиоксидантом, улучшает подвижность суставов;

• рыба — содержит селен, Омега-3 жирные кислоты, которые помогают купировать болевой синдром, воспаление;

• куриные яйца — полезный белок, который быстро усваивается, источник витамина D, необходимого для лучшего усвоения кальция;

• болгарский перец, зелень, черная смородина, цитрусовые плоды — содержат витамин Cдля нормальной работы иммунной системы;

• морепродукты — содержат много белка.

Полезно устраивать бессолевые разгрузочные дни 3 раза в месяц. Употреблять запеченный картофель, сухофрукты, кунжут и другие продукты с калием и кальцием.

Прогноз и профилактика

При правильном и своевременном лечении ревматизма угрозы для жизни пациента нет. Прогноз зависит от тяжести поражения сердца, наличия пороков, степени миокардиосклероза. Наименее благоприятный прогноз при непрерывно прогрессирующем ревматическом кардите. При стойкой ремиссии более 5 лет возможно полное выздоровление.

Первичная профилактика заключается в своевременном выявлении и лечении стрептококковых инфекций, укреплении иммунитета, сбалансированном питании, улучшении условия быта и труда. Для предупреждения рецидива необходимо избегать переохлаждения, весной и осенью для профилактики принимать противовоспалительные, противомикробные средства, витаминные комплексы.

Ревматические заболевания — одна из основных причин снижения работоспособности, ухудшения здоровья человека. При появлении признаков болезни необходимо обратиться к ревматологу, кардиологу, педиатру или семейному врачу.