Среднесрочные результаты комбинированной терапии глюкозамина и хондротина сульфата при остеоартрозе коленных суставов

Повреждения и заболевания крупных суставов занимают лидирующие позиции среди неинфекционной патологии опорно-двигательной системы на сегодняшнее время. Известно, что последствия остеоартроза коленного сустава являются причиной снижения функциональной активности пациентов разных возрастных групп за счет угнетения факторов бытовой, социальной и профессиональной интеграции, вплоть до инвалидизации [7, 15]. При этом, в пожилом и старческом возрасте ОА встречается у 50% населения [9, 10]. В последние десятилетия подходы к лечению остеоартроза коленного сустава существенно изменились, причиной подобного успеха стало внедрение новых методов лечения, а также интенсивное изучение патогенеза остеоартроза коленного сустава (ОА КС). Основными симптомами ОА КС является болевой синдром и нарушение функции сустава [14].

В связи с этим, фармакотерапия ОА КС должна быть комплексной и прежде всего, направленной на восстановление функций сустава, купирование воспалительного процесса в области периартикулярной ткани и субхондральной зоны [4, 11]. В последние годы возрос интерес к симптом-модифицирующим препаратам замедленного действия, которые широко применяются в клинической практике и их клинический эффект подтвержден во многих медицинских наблюдениях [1, 2, 3]. В настоящее время существует ряд препаратов из группы «симптоммодифицирующих» – (SYSADOA- symptomatic slow acting drugs for osteoarthritis) препаратов замедленного действия содержащие ХС и ГС.

ХС является одним из основных компонентов соединительной ткани, представляет собой сульфатированный глюкозаминогликан участвующий в транспорте липидов, воды и аминокислот в аваскулярных участках хряща. ХС подавляет биосинтез медиаторов воспаления, подавляет активность ферментов, разрушающих костную и хрящевую ткань.

Похожим по фармакодинамике к ХС является ГС. ГС представляет собой аминомоносахарид, который необходим для синтеза гликолипидов, гликопротеинов, гиалуронатов, гликозоаминогликанов и протеогликанов, так же способен подавлять выработку ИЛ-1, ИЛ-6, ФНОα, оказывая противовоспалительное действие [2].

Эффективность лечения ОА КС определяется не только снижением болевого синдрома, но и улучшением функциональных показателей, таких как увеличение объема движения в коленном суставе, что повышает качество жизни. Именно изучение функционального состояния коленного сустава и длительное использование симптом-модифицирующих препаратов замедленного действия стало объектом нашего исследования.

Цель исследования - оценить эффективность функциональной активности коленного сустава у пациентов с остеоартрозом коленного сустава при длительном применении симптом-модифицирующих препаратов замедленного действия.

Материалы и методы. Исследуемую группу составили 76 женщин (средний возраст 58,2±0,61 года) у которых впервые диагностирован ОА КС I-II стадии по Келлгрен-Лоуренс. Для включения в программу наблюдения все пациентки подписали добровольное информированное согласие на обработку обезличенных данных их медицинской документации. Пациенты не получали другую фармакотерапию по поводу ОА как минимум 6 месяцев до включения в исследование и не имели серьезной висцеральной патологии, способной повлиять на результат лечения.

Все пациенты были разделены на 2 группы. Пациентам первой группы (n=39) был назначен ХС внутримышечно (лекарственный препарат Артрадол, лиофилизат для приготовления раствора для внутримышечного введения 100 мг в ампуле) согласно инструкции, производитель ООО «Инкамфарм», Россия, РУ ЛСР-009923/08.

После завершения курса Артрадола, пациентам первой группы назначался курс глюкозамина сульфатом в виде саше (лекарственный препарат Артракам, порошок для приготовления раствора для приема внутрь по 1,5 г, производитель ООО «Инкамфарм», Россия, РУ ЛСР-008621/09), ежедневно на протяжении 6 недель, согласно инструкции по медицинскому применению.

Во второй группе пациенты (n=37) принимали только Артрадол (хондроитина сульфат натрия), лиофилизат для приготовления раствора для внутримышечного введения 100 мг, курс лечения 30 инъекций согласно инструкции по медицинскому применению (Первые три инъекции содержали дозу 0,1 г, начиная с четвертой инъекции – доза увеличивалась до 0,2 г.), но без приема внутрь глюкозамина сульфат. Повторный курс пациенты проходили через 6 месяцев по аналогичной схеме.

Наблюдения осуществляли через 1, 6 и 12 месяцев от начала фармакотерапии. Исследование включало оценку ортопедического статуса, гониометрию, а также оценку болевого синдрома по ВАШ, WOMAC [8]. Лучевой мониторинг включал в себя рентгенограммы коленного сустава в прямой и боковой проекции, на аппарате GE «Healthcare» производства США. На рентгеновских снимках оценивались структура субходральной зоны, наличие остеофитов, ширина суставной щели. Для оценки состояния гиалинового хряща, мениска и мягкотканых структур коленного сустава использовалась ультросонография коленных суставов, на аппарате GE Logiq-7 производства США. Обе группы в момент включения в исследование были сопоставимы по параметрам клинического и рентгенологического обследования.

Статистическая обработка данных проводилась при помощи методов параметрической и непараметрической статистики, таких параметров как математическое ожидание, мода, медиана, стандартная ошибка, стандартное отклонение, дисперсия. Различия считались достоверными при уровне значимости менее 0,05.

Результаты и обсуждения. Пациентам было предложено заполнить опросник на 1, 6 и 12-м месяцах исследования. В двух сравниваемых группах показатели были сопоставимы. Параметры исходных данных по критериям боли, функционального нарушения и качества жизни не отличались между группами (табл.1). В результате фармакотерапии курсом Хондроитина сульфат (ХС) в дозе 0,1 г, через один месяц был отмечен хороший клинический результат.

Таблица 1.
Базовые показатели клинико-лучевого мониторинга в сравниваемых группах

После 1-го месяца лечения отмечено снижение болевого синдрома при ходьбе у пациентов обеих групп, отмечено снижение уровня болевого синдрома по ВАШ в покое – 37 и 41% и при ходьбе на 51% и 66% соответственно.

Пациентам первой группы после окончания курса лечения ХС, назначали курс приема ГС – на протяжении 6 недель.

На 6 месяце наблюдения пациентам обеих групп назначался повторный курс по предыдущей схеме, после чего показатели ВАШ при ходьбе и в покое демонстрировали дальнейшее снижение на 14%; 16,6% и 20%; 6,6% соответственно (р <0,05).

В конце 12 месяца у 1-й группы пациентов сохранялась дальнейшая тенденция к уменьшению боли, по сравнению со 2-й группой. Аналогичный показатель демонстрировал суммарный индекс WOMAC и подшкал «боли, скованности и функциональные нарушения», у пациентов восстанавливались исходные объёмы движения в коленном суставе, однако во 2-й группе, этот показатель был ниже на 3,7%. Сроки наблюдения за пациентами представлены в таблице-2.

В зависимости от стадии ОА различались исходные данные за весь период наблюдения. Так, показатели гониометрии были статистически хуже при II стадии, чем при I стадии (р = 0,045); выраженность боли по ВАШ в покое была больше при II стадии, чем при I стадий (р = 0,048), а по остальным клиническим параметрам различия не отмечались. Эффективность проводимой фармакотерапии зависела от выраженности рентгенологических изменений в суставах. Положительная динамика клинических показателей на фоне лечения отмечалась у больных с I стадией заболевания в обеих группах. После 6 месяцев лечения использования хондроитина и глюкозамина сульфатов у пациентов 1-й группы было отмечено более выраженное снижение болевого синдрома при ходьбе и в покое по ВАШ, чем у пациентов 2-й группы. По всем клиническим показателям у пациентов первой группы на протяжении всего срока наблюдения сохранялись значимые различия по показателям качества жизни и функциональной активности сустава. Положительный эффект от монотерапии по той же схеме лечения, но без глюкозамина сульфат у пациентов 2-й группы был достигнут только в отношении показателей: боли в покое по ВАШ, индекса Лекена (р <0,05).

В связи с обострением воспалительного процесса в коленном суставе встала необходимость подключения на 6-м месяце фармакотерапии НПВС. Так, по окончанию терапии потребность в приеме у пациентов 1-й группы НПВС снизилась на 69%, во 2-й группе на 43%. На постоянном приеме НПВС находились 36,8% пациентов 2-й группы, из-за обострения болевого синдрома.

Эффективность проводимой терапии подтверждалась снижением потребности в приеме НПВС (рис. 1). Динамика снижения приема НПВС.

Таблица 2.
Оценка клинико-функциональных показателей в различные сроки наблюдения

Данные рентгенологического мониторинга в среднесрочном периоде не показали прогрессирования деструктивно-дистрофических поражений коленного сустава. Дополнительные данные по ультросонографии коленного сустава у пациентов 1-й группы показали купирование воспалительного процесса после проведенного лечения, у пациентов 2-й группы сохранялись синовиты и тендиниты по данным ультросонографии коленного сустава, что требовало подключения противовоспалительной терапии (табл. 3).

Полученные результаты по оценке качества жизни демонстрировали значимое улучшение на первом месяце приема препаратов, хотя результаты КЖ в первые месяцы статистически не были значимы при сравнении двух сопоставимых групп. Отмечено улучшение на 6 и 12 месяце в 1-й группе таких показателей как: боль, скованность, гониометрия и WOMAC, где пациенты после использования ХС продолжали терапию ГС в течении 6 недель. Динамика наблюдения за пациентами обеих групп на протяжении 12 месяцев демонстрировала увеличение объема движения в коленном суставе, однако 4 пациентам 2-й группы на 6 месяце назначались нестероидные противовоспалительные препараты ЦОГ-2 для купирования острой фазы воспаления.

Таблица 3.
Оценка динамики воспалительного процесса по данным ультрасонографии коленного сустава

Проведенные исследования показали эффективность применения ХС и ГС в поэтапной длительной терапии ОА КС, подобные результаты описаны в научных работах по изучению влияния ХС [12, 15]. Положительный эффект от проводимой терапии отметили 86% пациентов, полученные результаты согласовывались с многочисленными многоцентровыми исследованиями по изучению ХС и ГС [5, 6, 7, 12].

В ходе исследования нежелательные реакции (НР) были выявлены у 5 пациентов основной группы: местная реакция в виде геморрагии на месте инъекции при внутримышечном введении ХС, при приеме ГС отмечена была только гастралгия у 1-й пациентки, во 2-й группе - геморрагии на месте инъекций наблюдались у 2 пациентов. Серьезных побочных эффектов от применения ХС и ГС не было отмечено.

Заключение. Полученные результаты свидетельствуют о положительном влиянии комбинированного курса лечения Артрадола и Артракама, по сравнению с монотерапией, что было подтверждено в ходе исследования у пациентов первой группы.

Комбинированное использование двух препаратов значительно улучшает функциональное состояние коленного сустава, которое подтверждается по данным опросника: WOMAC, ВАШ и гониометрией по сравнению с группой сравнения.

Результаты проведенных клинических исследований показали, что длительные курсы терапии ХС и ГС обладают более длительным симптомодифицирующим эффектом с возможностью снижения и полной отмены НПВС.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК



1. Алексеева Л.И. Современное лечение остеоартроза //Фарматека. 2012. № S2. С.22-27.


2. Борисенко О.В., Беленький Д.А. Влияние комбинированной терапии с использованием оригинального глюкозамина сульфата на болевой синдром у пациентов с остеоартритом: проспективное постмаркетинговое исследование // Клиническая медицина. 2013.№ 5. С. 65- 71.


3. Лыгина Е.В. Хондропротекторы в лечении остеоартроза // Соврем. ревматология. 2012; 2:59-64.


4. Наумов А.В., Ховасова Н.О. Рекомендованная терапия остеоартрита: новые решения старых задач // РМЖ. 2016. № 3. С. 197–202.


5. Ребров А.П., Романова И.А. Новые возможности в лечении остеоартроза //Русский медицинский журнал. 2012. Т. 20. № 3. С. 129-132.


6. Светлова, М.С. Подходы к лечению остеоартроза у пожилых больных // Русский медицинский журнал. 2014. Т. 22. № 28. С. 2044-2047.


7. Социальная характеристика амбулаторных больных остеоартрозом коленного сустава // Экология человека. 2011. № 4. С. 50-55.


8. Цапина Т.Н., Эрдес Ш.Ф., Слизкова К.Ш. Качество жизни больных остеоартрозом // Научно-практическая ревматология. 2004; (2): 20-22.


9. Цурко В.В. Остеоартроз: гериартрическая проблема // РМЖ. 2005. Т. 13. № 24. C. 1627–1631.


10. ВLozada C. Osteoartritis. Updated Mar 27, 2015 https://emedicine.medscape.com/article/330487-overview.


11. Bruyere O., Cooper C., Pelletier J.P., et al. An algorithm recommendation for the management of knee osteoarthritis in Europe and internationally: a report from a task force of the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO). Semin Arthritis Rheum. 2014;44(3):253-63. doi: 10.1016, j. semarthrit. 2014.05.014.


12. Felson D.T. Pain in Osteoarthritis // D.T. Felson, HansGeorg Schaible.-Wiley-Blackwell, 2009 -308 p.


13. Glucosamine therapy for treating osteoarthritis T.E. Towheed, L. Maxwell, T.P. Anastassiades et al.//Cochrane Database Syst. Rev. 2005. Vol. 18 (2). -CD002946.


14. Kahan A., Uebelhart D., de Vathaire F., et al. Long-term effects of chondroitins 4 and 6 sulfate on knee osteoarthritis: the study on osteoarthritis progression prevention, a two-year, randomized, double-blind, placebo-controlled trial // Arthritis Rheum. 2009;60(2):524-33. doi: 10.1002/art.24255.


15. Oberhauser C., Escorpizo R., Boonen A. et al. Statistical validation of the brief International Classiffication of Functioning, Disability and Health Core Set for Osteoarthritis based on a Large International Sample of patients with Osteoarthritis//Arthritis Care Res. 2013; 65 (2): 177- 186 DOI: 10.1002/acr.21775.